Vos coordonnées

Date de naissance

Adresse

Code postal et ville

Lieu de naissance

Fratrie

Profession ou études

Sédentaire

Situation maritale

Enfants ?

Avec vous fait un IVG ou FC ?

Relationnel côté père ?

Relationnel côté mère ?

Téléphone

Email

Vos motifs

Quel est votre principal motif de consultation ?

Y a-t-il d’autres motifs secondaires ?

Votre histoire au passé

Antécédents (choc émotionnel, accidents, maladies, situation complexe) durant la gestation / naissance

Antécédents dans l’enfance (0-7 ans)

Antécédents en pré-adolescence (7-14 ans)

Événements traumatiques dans l’adolescence (14-21 ans)

Événements marquants dans votre vie de jeune adulte (21 – 28)

Événements marquants dans votre vie (28 – aujourd'hui)

Votre famille

Antécédents familiaux côté paternel

Antécédents familiaux côté maternel

Antécédents familiaux dans la fratrie

Composition familiale (pour le génogramme)

Prénom du père et année de naissance (ex. Pierre, 1988)

Prénom de la mère + année de naissance (ex. Marie, 1988)

Prénom du grand-père paternel + année de naissance (ex. Gérard, 1988)

Prénom de la grand-mère paternelle + année de naissance (ex. Germaine, 1988)

Prénom du grand-père maternel + année de naissance (ex. Claude, 1988)

Prénom de la grand-mère maternelle + année de naissance (ex. Bérénice, 1988)

Frères et sœurs, un par ligne : prénom, année de naissance si connue (ex. Marie, 1988)

Prénom du/de la partenaire, si applicable

Enfants, un par ligne : prénom, année de naissance si connue

Qualité des relations dans la famille (proches, distantes, conflictuelles, coupures…) et avec qui

Événements marquants (deuils, séparations, maladies graves, addictions, violences…) et qui ils concernent

Votre histoire au présent — Santé

Activités physiques

Loisirs

Nombre de jours de vacances par an

Satisfaction (1-10)

Traitements en cours

Traitements passés

Intolérances

Allergies

Consommation de drogues

Consommation d’alcool

Addictions

Qualité de la nutrition (1-10)

Avant de se faire masser

Qualité du sommeil
(profond, plutôt calme, réveils fréquents, irrégulier, agité, très agité)

Vous êtes d'une nature émotionnelle plutôt :
stable, calme, très changeante, retenue, tempéramentale, irascible, autre?

Actuellement, vos émotions récurrentes sont plutôt :
peur, colère, joie, dégoût, tristesse, autre?

Vous sentez vous stressé ?
jamais, occasionnellement, très souvent, saturé

Si vous êtes une femme, portez-vous un stérilet?

Votre cycle menstruel
régulier, irrégulier, douloureux, apaisé, ménopause

Si le Chi Nei Tsang s’adresse à tous, il y a des contre-indications spécifiques à respecter. Ce massage n'est pas adapté : – aux femmes enceintes de moins de 3 mois de grossesse, – aux personnes souffrant de hernie abdominale, – de fragilité vasculaire, thrombose, anévrisme, – en cas de cancer ou tumeur en évolution, cela est possible uniquement avec l'accord d'un médecin, – en cas de problèmes cardiaques ou port d'un stimulateur cardiaque. – en phase aiguë (fièvre, sinusite, grippe, diarrhées/vomissements…). Si vous êtes dans un ou plusieurs de ces cas, merci de nous en informer et de demander préalablement l'accord de votre médecin traitant.

Avez-vous des antécédents ou d'autres conditions ou blessures à communiquer?

Que souhaitez-vous pour vous-même à travers ces massages? Y a t-il des objectifs définis à communiquer?